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  • REQUISITI MINIMI DELLE POLIZZE ASSICURATIVE ALLA LUCE DEL DECRETO ATTUATIVO DELLA LEGGE GELLI BIANCO – SECONDA PARTE

    Riprendiamo l’esame del decreto attuativo della legge n. 24/2017.

    Come abbiamo visto, la norma dà una definizione precisa di “sinistro” (sinistro è, innanzitutto, la richiesta risarcitoria ricevuta dall’assicurato). Ai sensi dell’art. 5 comma 3 del decreto attuativo, il sinistro deve essere denunciato agli assicuratori entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta risarcitoria o comunque entro 30 giorni dal momento in cui l’assicurato ne è venuto a conoscenza.

    Un’importante novità riguarda l’introduzione dell’azione diretta del danneggiato.

    L’art. 12 della Legge Gelli Bianco aveva introdotto la possibilità per il danneggiato di agire direttamente, entro i limiti del massimale, nei confronti della Compagnia assicurativa della struttura sanitaria o del professionista sanitario. Tale previsione è rimasta però finora inattuata in quanto la legge ne aveva rinviato l’effettiva applicabilità al momento di entrata in vigore del decreto attuativo.

    Occorre sottolineare che l’azione diretta del danneggiato costituisce una fattispecie del tutto inedita nel panorama della responsabilità civile professionale, che può trovare un confronto solo con la r.c.a.

    Denunciato il sinistro, come di consueto ha inizio l’istruttoria volta a verificare l’operatività delle garanzie assicurative.

    Ci sono delle casistiche in cui il sinistro non rientra in copertura. L’art. 8 del decreto attuativo indica quali sono le eccezioni di copertura della polizza opponibili anche al danneggiato:

    a) i fatti dannosi derivanti dallo svolgimento di attività non rientranti nell’oggetto della copertura assicurativa;

    b) i fatti generatori di responsabilità che si verificano al di fuori del periodo temporale coperto dalle garanzie assicurative e le richieste di risarcimento che, analogamente, sono presentate fuori del periodo di efficacia temporale della polizza. In merito a tali ipotesi, si pensi all’eventualità in cui l’errore del medico sia stato commesso in data antecedente ai 10 anni di retroattività previsti in polizza. Si può anche pensare al caso in cui la richiesta risarcitoria venga formulata all’assicurato o denunciata dal medesimo agli assicuratori successivamente alla data di scadenza della polizza e l’ultrattività non sia operativa (perché il medico non ha ancora cessato la propria attività professionale). In linea teorica, risulterebbe fuori dal periodo di efficacia temporale delle garanzie assicurative anche una richiesta risarcitoria che pervenga al medico successivamente al decorso dei 10 anni di ultrattività;

    c) la franchigia, la cui opposizione impegna comunque la Compagnia alla gestione del sinistro;

    d) il mancato pagamento del premio.

    Tali eccezioni sono opponibili purché – precisa il decreto – approvate specificatamente per iscritto.

    Un’ulteriore eccezione è dettata dalla seconda parte dell’art. 8, che, rinviando all’art. 38bis del d.l. n. 152/2021, prevede la mancata copertura assicurativa nel caso di omesso assolvimento dell’obbligo formativo: l’efficacia della polizza assicurativa è condizionata al completamento di almeno il 70% dell’obbligo formativo dell’ultimo triennio utile in materia di formazione continua. Si tratta di una previsione che rimarca l’importanza dell’aggiornamento continuo dei professionisti (in questo specifico caso) sanitari.

    Il titolo III del decreto attuativo, che interessa le sole strutture sanitarie, prevede delle soluzioni di copertura che sono alternative al contratto di assicurazione (c.d. misure analoghe alle coperture assicurative).

    In breve, anziché stipulare una polizza assicurativa, le strutture possono operare mediante assunzione diretta del rischio costituendo, tenuto conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate nonché delle dimensioni della struttura, un apposito fondo a copertura dei rischi che potrebbero dar luogo a richieste risarcitorie. Oltre al fondo rischi, la struttura deve accantonare a riserva le somme necessarie a far fronte alle richieste risarcitorie già pervenute, relative a sinistri denunciati ma non ancora liquidati (fondo riserva sinistri).

    La scelta di operare in assunzione diretta del rischio non esclude in via assoluta l’intervento della Compagnia assicurativa. L’art 14 prevede infatti il subentro contrattuale della Compagnia: in tal caso la copertura della polizza è – ovviamente – limitata alle sole richieste risarcitorie pervenute per la prima volta dopo la stipula della polizza. Relativamente a quanto non rientra nella copertura offerta dalla polizza, il decreto attuativo si affretta a precisare che la struttura è comunque tenuta, fino alla chiusura dei sinistri aperti, alla copertura di quanto garantito in assunzione diretta.

    L’obiettivo della tutela del danneggiato emerge alquanto chiaramente all’art. 15 del decreto, che disciplina i rapporti tra Compagnia e struttura nella gestione del sinistro nei casi in cui una quota del rischio sia condotta in auto-ritenzione o nel caso di franchigia. Dovrebbero essere predisposti e inseriti direttamente in polizza specifici protocolli finalizzati a regolamentare la gestione coordinata del sinistro tra assicuratore e struttura, in modo che, anche nell’istruzione della pratica e nella liquidazione del sinistro, venga garantito il “massimo coordinamento” tra la Compagnia e la struttura sanitaria “a tutela dei terzi danneggiati”.

    Queste le novità più significative apportate dal decreto. Vedremo come verranno recepite dal mercato delle polizze medmal.

  • REQUISITI MINIMI DELLE POLIZZE ASSICURATIVE ALLA LUCE DEL DECRETO ATTUATIVO DELLA LEGGE GELLI BIANCO – PRIMA PARTE.

    Dopo anni di attesa è stato finalmente pubblicato in Gazzetta Ufficiale il decreto che regolamenta i requisiti minimi delle polizze assicurative delle strutture sanitarie e sociosanitarie nonché degli esercenti le professioni sanitarie.

    Il decreto attuativo della legge n. 24/2017 (la c.d. Legge Gelli Bianco) è stato infatti pubblicato il 1° marzo 2024 ed entrerà in vigore il 16 marzo.

    Diverse sono le novità apportate dal decreto, che sembrerebbe voler delineare un modello di polizza che copra il più possibile il professionista sanitario di fronte alle sempre più numerose richieste risarcitorie – più o meno fondate – a cui è costantemente esposto nell’esercizio della propria attività professionale.

    Il fatto che venga data una definizione ben precisa di ciò che si intende per “sinistro” è significativo. Per “sinistro”, alla luce del decreto attuativo della Legge Gelli Bianco, si considera la richiesta di risarcimento danni, ma anche la citazione dell’assicurato quale responsabile civile nell’ambito di un procedimento penale (si pensi al caso del medico imputato del reato di omicidio colposo a cui viene richiesto dagli eredi del paziente defunto anche il risarcimento dal danno), il ricevimento di un invito a dedurre davanti alla Corte dei Conti e la richiesta scritta avanzata per la prima volta dalla struttura con la quale l’assicurato è ritenuto responsabile per colpa grave a seguito di sentenza passata in giudicato. L’elenco fornito dal legislatore sembrerebbe tassativo in quanto si afferma espressamente che fatti diversi da quelli indicati (come, ad esempio, la richiesta della cartella clinica, il ricevimento di una querela e di un avviso di garanzia) non costituiscono “sinistro”.

    Dal verificarsi o meno di sinistri dipenderà, secondo quanto previsto dal decreto attuativo, anche la regolamentazione del premio ad ogni scadenza contrattuale. Per la variazione in aumento o in diminuzione del premio si dovrà aver riguardo in particolare alla tipologia dei sinistri denunciati e al numero di sinistri chiusi con la liquidazione del danno. Benché il legislatore intervenga in materia di regolazione del premio, non ha però previsto un obbligo a contrarre in capo alle Compagnie assicurative.

    Tra i requisiti minimi per l’idoneità dei contratti di assicurazione vi sono innanzitutto i massimali di polizza che gli assicurati sono tenuti ad avere.

    L’art. 4 del decreto attuativo detta quelli che sono i massimali obbligatori. Una polizza che preveda massimali inferiori non potrebbe essere considerata idonea ai fini assicurativi.

    L’innalzamento dei massimali è in linea con la logica secondo la quale il paziente deve essere il più possibile tutelato e messo al riparo da eventuali conseguenze pregiudizievoli derivanti dall’attività medica.

    Si tenga anche presente che il decreto prevede che nel caso in cui vi siano più responsabili del medesimo evento dannoso (es. l’intera equipe medica che ha effettuato l’intervento non andato a buon fine), l’assicurazione deve prevedere la copertura della responsabilità per l’intero, salvo il diritto di surrogazione nel diritto di regresso nei confronti dei corresponsabili (art. 3 comma 6).

    Tornando ai massimali, segnaliamo che per i liberi professionisti che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica o parto è previsto un massimale minimo di 1 milione per sinistro e 3 milioni per anno. Per gli esercenti la professione sanitaria che invece svolgono anche tali attività i massimali minimi salgono a 2 milioni per sinistro e 6 milioni per anno.

    Per le strutture ambulatoriali che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti e per i laboratori di analisi il massimale minimo per sinistro è pari a 1 milione, quello per anno è invece pari a 3 milioni.

    Le strutture sanitarie che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica o parto, le strutture socio-sanitarie e quelle che svolgono attività odontoiatrica sono invece tenute a dotarsi di una polizza che preveda un massimale di 2 milioni per sinistro e 6 milioni per anno.

    Ancora più gravoso è il rischio relativo alle strutture sanitarie che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica o parto: i massimali di polizza previsti dal decreto sono pari a 5 milioni per sinistro e ben 15 per anno.

    Infine, per quanto riguarda la colpa grave, il massimale – per sinistro e per anno – deve essere non inferiore al triplo del reddito professionale/retribuzione lorda.

    Di assoluta rilevanza è anche l’art. 5, dedicato all’efficacia temporale delle garanzie assicurative.

    L’articolo recepisce la definizione di polizza in claims made ma nello stesso tempo: a) fissa in 10 anni la retroattività che la polizza deve obbligatoriamente prevedere e b) prevede un periodo di ultrattività di ulteriori 10 anni in caso di cessazione definitiva dell’attività da parte del professionista sanitario. In relazione a quest’ultimo aspetto, il professionista che termina la propria attività lavorativa può godere della copertura assicurativa per ulteriori 10 anni dalla cessazione dell’attività: la copertura è relativa a quei sinistri che vengono denunciati all’assicurato per la prima volta durante il periodo di ultrattività (e dal medesimo denunciati agli Assicuratori entro il medesimo periodo temporale) e  che sono relativi ad eventuali errori commessi durante la vigenza della polizza o nel periodo di retroattività.

    L’ultrattività, che è estesa agli eredi, non è soggetta alla clausola di disdetta.

    Come si evince dall’art. 6, il decreto pone limiti molto stringenti anche al diritto di recesso da parte dell’assicuratore in quanto in caso di denuncia del sinistro (e in caso anche di successiva liquidazione del danno) la Compagnia non può recedere ed è obbligata a rispettare la scadenza della polizza (o l’eventuale decorso del periodo di ultrattività qualora si tratti di attività già cessata).

    L’unica eccezione è costituita dal caso di reiterata condotta gravemente colposa dell’assicurato, condotta che, però, deve riguardare più di un sinistro e deve essere stata accertata con sentenza definitiva che abbia pronunciato la condanna al pagamento del danno. Appare quindi palese che, a causa dei molti paletti posti, il diritto di recesso della Compagnia possa essere esercitato solo in un numero limitato di casi.

    Queste sono solo alcune delle previsioni più significative del decreto attuativo. Con il prossimo post continueremo l’analisi delle novità che sono state apportate!