La normativa di riferimento in materia è la seguente:
Art. 1892 Codice Civile Dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo o colpa grave
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave. L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere esercitare l’impugnazione. L’assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha domandato l’annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a pagare la somma assicurata. Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.
Art. 1893 Codice Civile Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave
Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Se il sinistro si verifica prima che l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
Di seguito un esempio pratico tratto dal nostro “portafoglio” sinistri:
Polizza ambito medico con decorrenza Gennaio 2023. Il Modulo di proposta compilato dal cliente presenta le seguenti domande:
Sezione: SINISTRI/CIRCOSTANZE (In caso di una o più risposte affermative prego fornire la documentazione integrativa)
1) Il contraente/assicurato o uno dei suoi Associati è a conoscenza di circostanze che
potrebbero dare luogo ad un sinistro Si □ No □ Se si allegare dettaglio
2) Il contraente/assicurato o uno dei suoi Associati ha mai avuto sinistri negli ultimi 5 anni Si □ No □ Se si allegare dettaglio
3) Il contraente/assicurato o uno dei suoi Associati è attualmente, o è stato in passato, soggetto ad incriminazioni, condannato o coinvolto in atti di frode o disonestà? Si □ No □ Se si allegare dettaglio
4) Il contraente/assicurato o uno dei suoi Associati è attualmente, o è stato in passato, soggetto ad udienze o azioni disciplinari, soggetto a limitazioni nella pratica o radiato dall’ordine? Si □ No □ Se si allegare dettaglio
Il nostro medico risponde negativamente a tutte le domande sopra riportate. Sei mesi dopo la decorrenza della polizza il nostro medico denuncia un sinistro: una paziente lamenta lesioni personali seguito intervento di implantologia eseguito dal nostro assicurato qualche anno prima e chiede il risarcimento del danno. L’ufficio sinistri chiede la documentazione necessaria all’istruttoria della pratica: cartella clinica, copia consensi informati, relazione medico legale prodotta dalla reclamante, relazione dell’assicurato in merito ai fatti contestati. Dopo qualche giorno, arriva la documentazione richiesta e, a sorpresa, spunta nella documentazione uno scambio di mail tra il nostro medico e la paziente. La corrispondenza, datata 2021 (!), rivela non solo che la paziente aveva già effettuato delle contestazioni al medico in merito all’intervento eseguito ma che lo stesso medico, in risposta alle contestazioni, aveva scritto alla paziente quanto segue:
“Cara signora XXYYZZ prendo atto con rammarico delle sue contestazioni, mi sono offerto di effettuare un intervento riparatore ma Lei non me lo permette, a questo punto mi faccia pure scrivere dal suo avvocato, girerò la comunicazione all’assicurazione che provvederà a risarcire il danno da Lei lamentato.”
Ma come? Il nostro medico non aveva indicato che non era a conoscenza di circostanze e/o richieste di risarcimento? E questa comunicazione come si può definire? Ad aggravare il tutto il fatto che il nostro medico, prima della polizza decorrenza Gennaio 2023, non aveva mai stipulato polizze per la RC Professionale…
Conclusioni: sinistro respinto in quanto circostanza nota all’assicurato prima della decorrenza della polizza, circostanza non dichiarata nel Modulo di proposta compilato dal medico prima della sottoscrizione della polizza con conseguente assunzione errata del rischio da parte della Compagnia e applicazione degli Articoli in premessa riportati.
Infine, la Compagnia si è avvalsa del diritto di recesso a seguito del sinistro denunciato.
Vi ricordiamo che l’Ufficio sinistri è sempre a disposizione per eventuali chiarimenti su questo e altri aspetti, ulteriori spunti e/o informazioni si possono trovare sul blog e all’interno del libro ASSICURATORI, QUANDO SI TRATTA DI PAGARE UN SINISTRO… disponibile al seguente link https://amzn.eu/d/1EMBD2m
Al prossimo post!