Riprendiamo l’esame del decreto attuativo della legge n. 24/2017.

Come abbiamo visto, la norma dà una definizione precisa di “sinistro” (sinistro è, innanzitutto, la richiesta risarcitoria ricevuta dall’assicurato). Ai sensi dell’art. 5 comma 3 del decreto attuativo, il sinistro deve essere denunciato agli assicuratori entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta risarcitoria o comunque entro 30 giorni dal momento in cui l’assicurato ne è venuto a conoscenza.

Un’importante novità riguarda l’introduzione dell’azione diretta del danneggiato.

L’art. 12 della Legge Gelli Bianco aveva introdotto la possibilità per il danneggiato di agire direttamente, entro i limiti del massimale, nei confronti della Compagnia assicurativa della struttura sanitaria o del professionista sanitario. Tale previsione è rimasta però finora inattuata in quanto la legge ne aveva rinviato l’effettiva applicabilità al momento di entrata in vigore del decreto attuativo.

Occorre sottolineare che l’azione diretta del danneggiato costituisce una fattispecie del tutto inedita nel panorama della responsabilità civile professionale, che può trovare un confronto solo con la r.c.a.

Denunciato il sinistro, come di consueto ha inizio l’istruttoria volta a verificare l’operatività delle garanzie assicurative.

Ci sono delle casistiche in cui il sinistro non rientra in copertura. L’art. 8 del decreto attuativo indica quali sono le eccezioni di copertura della polizza opponibili anche al danneggiato:

a) i fatti dannosi derivanti dallo svolgimento di attività non rientranti nell’oggetto della copertura assicurativa;

b) i fatti generatori di responsabilità che si verificano al di fuori del periodo temporale coperto dalle garanzie assicurative e le richieste di risarcimento che, analogamente, sono presentate fuori del periodo di efficacia temporale della polizza. In merito a tali ipotesi, si pensi all’eventualità in cui l’errore del medico sia stato commesso in data antecedente ai 10 anni di retroattività previsti in polizza. Si può anche pensare al caso in cui la richiesta risarcitoria venga formulata all’assicurato o denunciata dal medesimo agli assicuratori successivamente alla data di scadenza della polizza e l’ultrattività non sia operativa (perché il medico non ha ancora cessato la propria attività professionale). In linea teorica, risulterebbe fuori dal periodo di efficacia temporale delle garanzie assicurative anche una richiesta risarcitoria che pervenga al medico successivamente al decorso dei 10 anni di ultrattività;

c) la franchigia, la cui opposizione impegna comunque la Compagnia alla gestione del sinistro;

d) il mancato pagamento del premio.

Tali eccezioni sono opponibili purché – precisa il decreto – approvate specificatamente per iscritto.

Un’ulteriore eccezione è dettata dalla seconda parte dell’art. 8, che, rinviando all’art. 38bis del d.l. n. 152/2021, prevede la mancata copertura assicurativa nel caso di omesso assolvimento dell’obbligo formativo: l’efficacia della polizza assicurativa è condizionata al completamento di almeno il 70% dell’obbligo formativo dell’ultimo triennio utile in materia di formazione continua. Si tratta di una previsione che rimarca l’importanza dell’aggiornamento continuo dei professionisti (in questo specifico caso) sanitari.

Il titolo III del decreto attuativo, che interessa le sole strutture sanitarie, prevede delle soluzioni di copertura che sono alternative al contratto di assicurazione (c.d. misure analoghe alle coperture assicurative).

In breve, anziché stipulare una polizza assicurativa, le strutture possono operare mediante assunzione diretta del rischio costituendo, tenuto conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate nonché delle dimensioni della struttura, un apposito fondo a copertura dei rischi che potrebbero dar luogo a richieste risarcitorie. Oltre al fondo rischi, la struttura deve accantonare a riserva le somme necessarie a far fronte alle richieste risarcitorie già pervenute, relative a sinistri denunciati ma non ancora liquidati (fondo riserva sinistri).

La scelta di operare in assunzione diretta del rischio non esclude in via assoluta l’intervento della Compagnia assicurativa. L’art 14 prevede infatti il subentro contrattuale della Compagnia: in tal caso la copertura della polizza è – ovviamente – limitata alle sole richieste risarcitorie pervenute per la prima volta dopo la stipula della polizza. Relativamente a quanto non rientra nella copertura offerta dalla polizza, il decreto attuativo si affretta a precisare che la struttura è comunque tenuta, fino alla chiusura dei sinistri aperti, alla copertura di quanto garantito in assunzione diretta.

L’obiettivo della tutela del danneggiato emerge alquanto chiaramente all’art. 15 del decreto, che disciplina i rapporti tra Compagnia e struttura nella gestione del sinistro nei casi in cui una quota del rischio sia condotta in auto-ritenzione o nel caso di franchigia. Dovrebbero essere predisposti e inseriti direttamente in polizza specifici protocolli finalizzati a regolamentare la gestione coordinata del sinistro tra assicuratore e struttura, in modo che, anche nell’istruzione della pratica e nella liquidazione del sinistro, venga garantito il “massimo coordinamento” tra la Compagnia e la struttura sanitaria “a tutela dei terzi danneggiati”.

Queste le novità più significative apportate dal decreto. Vedremo come verranno recepite dal mercato delle polizze medmal.